Molti soffrono di dolore alla spalla, questa articolazione è piuttosto complessa e possiamo indagarla come un insieme di diverse articolazioni interdipendenti tra di loro, l’articolazione scapolo-toracica, quella gleno-omerale e quella acromion-clavicolare. Già da questo primo approccio si capisce la complessità dell’argomento, per chi vuole approfondire la biomeccanica del funzionamento della scapola può leggere il mio precedente articolo. In questo articolo mi vorrei soffermare sugli esercizi per poter potenziare i muscoli stabilizzatori scapolari prendendo un ampio contributo da uno studio apparso sull’International Journal of Sports Physical Therapy.
Il ruolo della scapola nelle lesioni della spalla è stato ampiamente studiato con la maggior parte degli studi nel campo del sindrome da conflitto delle spalle (impingement) e della cuffia dei rotatori, e un numero minore di studi sul ruolo della scapola nell’instabilità della spalla. Tra le ricerche vi è una variabilità significativa, tuttavia, la maggior parte delle anormali biomeccaniche e lesioni da uso eccessivo che si verificano sulla cintura scapolare possono essere ricondotte a alterazioni nella funzione dei muscoli stabilizzatori scapolari. Il movimento e la posizione scapolare alterati sono stati definiti discinesia scapolare. La definizione di discinesia è l’alterazione della normale cinematica scapolare. Molti fattori possono contribuire allo sviluppo della discinesia scapolare, incluse cause ossee. La debolezza della muscolatura scapolo-toracica porta potenzialmente a un posizionamento anormale della scapola, a disturbi del ritmo scapolo-omerale e a una disfunzione generalizzata della spalla.
La maggior parte delle lesioni al complesso delle spalle causate da attività sportive può essere ricondotta alla biomeccanica anormale, che a sua volta può essere correlata a un funzionamento scorretto dei muscoli scapolari. In realtà, l’instabilità scapolare si trova in ben il 68% dei problemi alla cuffia dei rotatori e nel 100% dei problemi di instabilità gleno-omerale.
Un programma di riabilitazione per la discinesia scapolare dovrebbe affrontare tutte le menomazioni riscontrate durante il processo di valutazione. In tal modo, il clinico dovrebbe essere in grado di ripristinare l’equilibrio della muscolatura che consente la normale posizione scapolare statica e il movimento dinamico. Prima di iniziare un programma di rafforzamento correttivo, il trainer deve riguadagnare la normale flessibilità dei muscoli della scapola, poiché la tensione o l’accorciamento adattativo possono inibire l’attivazione di gruppi muscolari opposti. È comune riscontrare rigidità della capsula posteriore gleno-omerale e nel piccolo pettorale nei pazienti con discinesia scapolare. Borstad e Ludewig hanno rilevato un aumento della rotazione interna e un’inclinazione anteriore della scapola in soggetti con un accorciamento del muscolo piccolo pettorale. Pertanto la terapia manuale e l’allungamento di strutture contratte possono essere impiegate all’inizio del processo riabilitativo. Una volta raggiunta la normale flessibilità, è possibile avviare un programma di rafforzamento del controllo motorio per aiutare a normalizzare la postura di riposo scapolare. Mentre il paziente progredisce attraverso il programma, l’enfasi passerà al controllo dinamico per ripristinare l’equilibrio muscolare con i vari movimenti del braccio. Una volta raggiunto l’equilibrio muscolare, l’enfasi finale è sul rafforzamento della muscolatura scapolare all’interno di modelli di movimento specifici dello sport. Di seguito è riportato uno schema che descrive una tipica implementazione in fasi di vari esercizi di potenziamento scapolare.
FASE 1
La fase iniziale del rafforzamento della muscolatura scapolare è progettata per iniziare a focalizzarsi sui muscoli che controllano la scapola. A seconda del tipo di discinesia o di debolezza scapolare, selezionare l’esercizio appropriato per affrontare i risultati dell’esame fisico.
Isometria
Esercizi di contrazione isometrica possono iniziare con molti pazienti post-operati o quelli che stanno avendo dolore significativo con esercizi di elevazione attivi.
1. Scapular pinches: addurre le scapole e tenerle in contrazione isometrica per 3 secondi
2. Robbery pinches: addurre insieme le scapole e tenerle in contrazione isometrica per 3 secondi, indicando al paziente di puntare i gomiti verso i glutei, come in figura: 
3. Low Row Wall isometrics: con la schiena contro il muro, le braccia estese lungo i fianchi, spingere con la punta delle dita verso il muro, tenendo premuto per 3 secondi.
Esercizi isotonici
L’avanzamento verso movimenti dinamici attivi dell’articolazione gleno-omerale/scapolare inizieranno quando i sintomi dolorosi sono diminuiti. Questi esercizi utilizzeranno una leggera resistenza con enfasi sulla tecnica corretta. Gli autori suggeriscono 3 serie da 10 a 20 ripetizioni, con 3 secondi di tenuta isometrica.
1. Scapular Pinches using theraband: usando la thera-band (fasce elastiche) tese di fronte al corpo, stirare la thera-band adducendo insieme le scapole.
2. Low Row Thera-band: in piedi con le braccia a lato, avvolgi la fascia attorno ad un oggetto stabile e tira con entrambe le braccia in estensione dietro il corpo contraendo i muscoli scapolari inferiori.
3. Dynamic Hug: posiziona una fascia dietro la schiena e afferrandola con entrambe le mani davanti esegui un movimento tipo un abbraccio per eseguire la protrazione della scapola, vedi figura sotto:
4. Scapular Punches: attaccare la thera-band alla porta a circa l’altezza della spalla. Con la schiena rivolta alla porta afferrare la thera-band e imitare il movimento del pugno assicurandosi di raggiungere la piena protrazione.
5. Cheerleader Exercise: Usando un singolo pezzo di theraband tenuto con entrambe le mani davanti al corpo, i gomiti completamente estesi, stirare la thera-band in abduzione orizzontale bilaterale. Tornare alla posizione di partenza, quindi tirare lateralmente in diagonale con il braccio destro in alto, quindi alternare in diagonale con il braccio sinistro in alto, come in figura:
FASE 2
Questa fase di rafforzamento scapolare viene di solito eseguita quando c’è dolore minimo / nessuno nel complesso della spalla con sollevamento del braccio sopra la testa, anche se alcuni esercizi potrebbero essere utilizzati in un periodo di tempo precedente se non apportano dolori.
1. Seated Rows: alla row machine tirare le maniglie verso lo sterno mentre si adducono le scapole insieme, verso la colonna vertebrale. Addurre e mantenere le scapole addotte, quindi estendere le braccia e consentire alle scapole di assumere una posizione completamente protratta e ripetere.
2. High Rows: stesso esercizio del precedente, solamente il carico è posto in posizione più alta, quindi tirare le maniglie verso il basso nel petto.
3. Swiss Ball Robbery: Come nel Robbery Pinches, ma sdraiato a pancia in giù sulla swiss ball, tenendo i manubri davanti al corpo sul pavimento. Afferrare i manubri e ritrarre la scapola per ottenere la “robbery position” mantenendo l’estensione della colonna vertebrale. Ciò consente il rafforzamento della catena posteriore e il rafforzamento del trapezio inferiore.
4. Standing D2 Cocking Cable Column: in posizione eretta, utilizzando la theraband o una ercolina, partendo con la mano opposta al cavo in posizione frontale rispetto al corpo e all’altezza della tibia, tirare verso l’alto in diagonale per ottenere la posizione della “Statua della Libertà”. Ritorna, con controllo, per iniziare la posizione e ripetere. Esercizio mostrato in figura:
5. Latissimus Pull Downs: Tenendo la barra davanti al corpo, abbassa la maniglia verso il petto, flettendo i gomiti, per esercitare la muscolatura scapolare inferiore.
6. Manually Resisted Scapular Strengthening: Resistenza manuale da parte del terapeuta in posizione laterale per tentare di isolare i movimenti scapolari. Può enfatizzare pro/retrazione, elevazione/depressione, rotazione verso l’alto/verso il basso. 
FASE 3
Questa fase comprende esercizi scapolari avanzati e potrebbe non essere necessaria per tutti gli individui. Incorpora attività a catena chiusa e tecniche specifiche per lo sport.
1. Super 6: Una serie di esercizi scapolari che implicano movimenti reciproci di entrambe le braccia.
2. Standing Cable Column Punch: utilizzando una barra lunga fissata alla ercolina, eseguire una manovra di tipo pugno (con protrazione scapoalre) con resistenza del cavo.
3. Bear Crawl on Swiss Ball: Con le gambe su Swiss Ball e il tronco esteso, mantenendo la colonna vertebrale neutra, camminare sulle mani ed eseguire un push-up, quindi camminare di nuovo alla posizione iniziale usando le mani. 
4. Plyoball Deceleration: con il soggetto in ginocchio, lancia una piccola plyoball da dietro, chiedendo al paziente di prendere e decelerare la plyoball mentre esegue una rotazione interna.
5. Seated Pike lift: Usando 2 scatole o manubri di grandi dimensioni, chiedi al paziente di mettere le mani sulle scatole o di afferrare manubri e sollevare le natiche dal tavolo o dal pavimento. Obiettivo: 20 secondi di tenuta isometrica. 
6. Standing “Snow Angels”: Con la schiena contro la parete eseguire la manovra sopra la testa e toccare le mani. Il paziente tenta di mantenere le mani, gli avambracci e le scapole contro il muro. 
Per concludere
Il complesso della spalla deve essere considerato parte di una catena cinetica più grande costituita da più articolazioni. È ovvio che l’articolazione gleno-omerale e la scapola non possono funzionare in modo indipendente. Chiaramente, la disfunzione di una delle due articolazioni ha un effetto diretto sull’altra. La funzione della scapola e della muscolatura circostante è vitale per la normale funzione dell’articolazione gleno-omerale. Un programma di allenamento efficace per la riabilitazione dovrebbe includere il miglioramento della forza e della funzione dei muscoli che controllano la posizione della scapola. Un efficace programma di potenziamento della scapola è particolarmente importante per i lanciatori o i nuotatori, poichè il normale ritmo e controllo scapolare può avere un effetto sulle prestazioni e può anche essere correlato alla prevenzione degli infortuni. La debolezza di questi muscoli di ancoraggio può portare ad alterazioni della biomeccanica dell’articolazione gleno-omerale con conseguente eccessivo stress impartito alla cuffia dei rotatori e alla capsula anteriore.
Il muscolo dentato anteriore è un importante muscolo stabilizzatore scapolare. Ha origine dalle prime dieci costole e portandosi tra la parete laterale della gabbia toracica e la faccia anteriore della scapola, va ad inserirsi sul margine mediale/vertebrale della scapola. La porzione superiore dell’inserzione del dentato anteriore si sviluppa lungo il bordo mediale della scapola, mentre la porzione inferiore si inserisce nell’angolo inferiore della scapola. L’innervazione del dentato anteriore è fornita dal lungo nervo toracico, che origina dai rami ventrale del quinto e settimo nervo cranico. A causa dei molteplici siti di attacco, il ruolo principale del dentato anteriore è quello di stabilizzare la scapola durante l’elevazione e di tirare la scapola in avanti facendola scivolare sulla gabbia toracica. L’avanzamento della scapola in posizione anteriore sulla gabbia toracica viene definito protrazione o abduzione della scapola. Il termine protrazione è più frequentemente usato per descrivere questo movimento anteriore al fine di evitare confusione con l’abduzione della spalla. Il movimento di protrazione è coinvolto nelle attività di tipo push (spinte) o punching. Studi tridimensionali hanno dimostrato che il dentato anteriore contribuisce a tutti i componenti dei movimenti scapolari in 3-D durante l’elevazione del braccio, che include la rotazione verso l’alto, il tilt posteriore e la rotazione esterna.
La funzione dei muscoli romboidi (piccolo e grande) è quella di stabilizzare il bordo mediale della scapola. I romboidi sono molto attivi nell’adduzione o retrazione scapolare, che può essere definita come rotazione all’indietro della scapola verso la colonna vertebrale. Il piccolo romboide ha origine dal processo spinoso della settima cervicale e delle prime vertebre toraciche e si inserisce nel bordo mediale della scapola vicino alla base della spina scapolare. Il grande romboide origina dalla seconda alla quinta vertebra toracica e si inserisce nel bordo scapolare mediale della scapola appena sotto l’inserzione del minore. L’innervazione sia del maggiore romboide che minore è fornita dal nervo scapolare dorsale. Se la debolezza romboide è presente, la scapola non sarà in grado di ottenere la retrazione completa. La retrazione completa è essenziale non solo per il movimento di lancio overhead (gesti in cui il braccio viene portato sopra la testa), ma anche per il nuoto, ad esempio lo stile libero. L’incapacità di raggiungere la posizione completamente retratta durante i movimenti di lancio o overhead può portare a un aumento dello stress sulle strutture anteriori della spalla. Le attività che comportano un movimento di trazione possono essere influenzate dalla mancanza di forza dei romboidi. L’analisi elettromiografica (EMG) ha dimostrato un alto livello di attività dei romboidi durante la fase di accelerazione del gesto di lancio. Questi dati suggeriscono che i romboidi si contraggono eccentricamente durante la fase successiva al lancio per “frenare” l’energia rilasciata durante l’accelerazione. Pertanto, la forza dei muscoli romboidi è vitale per il movimento del lancio e dei gesti overhead. Il rafforzamento di questo gruppo muscolare deve essere enfatizzato quando si riabilitano pazienti con instabilità anteriore.
Le funzioni del trapezio comprendono la rotazione verso l’alto e l’elevazione per quanto riguarda il trapezio superiore, la retrazione per il trapezio medio e la rotazione verso l’alto e la depressione per il trapezio inferiore. Inoltre, le fibre infero-mediali del trapezio inferiore possono anche contribuire al tilt posteriore e alla rotazione esterna della scapola durante l’elevazione del braccio. Il trapezio origina dal terzo medio della linea nucale superiore, protuberanza occipitale esterna, legamento nucale, e processi spinosi delle vertebre toraciche e si inserziona distalmente al terzo laterale della clavicola, all’acromion e alla spina della scapola. L’innervazione al trapezio è fornita dal nervo accessorio spinale.
Il muscolo elevatore della scapola origina dai tubercoli posteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali 1-4. L’inserzione è lungo il bordo mediale della scapola a livello della spina scapolare. L’innervazione è fornita dal plesso cervicale (C3, C4) con frequenti contributi dal nervo scapolare dorsale. L’elevatore della scapola serve, come suggerito dal nome, per elevare la scapola e inclinare la cavità glenoidea inferiormente ruotando la scapola verso il basso. Esercizi utilizzati per rafforzare la cuffia dei rotatori e la muscolatura scapolo-toracica sono anche efficaci nell’attivare il muscolo elevatore della scapola, rendendo spesso non necessari esercizi specifici per sollecitare questo muscolo.